Emergenze mediche in odontoiatria
Questa sezione fornisce le linee guida per il trattamento delle emergenze mediche più comuni che possono verificarsi in odontoiatria. Medici dentisti dovrebbero essere a conoscenza delle procedure standard di rianimazione anche se è sempre consigliato chiedere assistenza medica il prima possibile.
In questa sezione si fa riferimento ai seguenti farmaci:
"   adrenalina iniettabile diluita 1 a 1.000 (1 mg/ml come acido tartrato), fiale da 1 ml;
"   acido acetilsalicilico compresse dispersibili da 300 mg;
"   clorfenamina maleato iniettabile 10 mg/ml, fiale da 1 ml;
"   glucagone cloridrato iniettabile, fiale da 1 unità;
"   glucosio (per via orale);
"   nitroglicerina compresse e spray;
"   idrocortisone (di preferenza come sodio succinato) iniettabile, 100 mg, fiale da 2 ml con solvente;
"   midazolam, liquido per instillazione buccale, 10 mg/ml;
"   midazolam iniettabile, midazolam (come idrocloruro) 2 mg/ml, fiale da 5 ml o 5 mg/ml, fiale da 2 ml;
"   ossigeno;
"   salbutamolo per aerosol, inalazioni pre dosate da 100 µg;
"   salbutamolo solfato iniettabile, 500 µg/ml, fiale da 1 ml.
INSUFFICIENZA SURRENALICA L'insufficienza surrenalica può essere causata dalla somministrazione di corticosteroidi e può persistere per anni dopo la sospensione di terapie a lungo termine. Nei pazienti con insufficienza surrenalica lo stress di una visita dentistica può provocare una crisi ipotensiva (anche  Terapia sostitutiva per la terapia sostitutiva glucocorticoide in caso di intervento odontoiatrico, anestesia o chirurgia).
TRATTAMENTO
"   Sdraiare il paziente;
"   somministrare ossigeno;
"   ospedalizzare con urgenza.
ANAFILASSI La somministrazione parenterale di un farmaco può scatenare una grave reazione anafilattica. In odontoiatria ciò può accadere in seguito alla somministrazione di medicamenti o al contatto con materiali, per esempio il lattice dei guanti. In generale, la rapidità con cui insorge la crisi è proporzionale alla sua gravità. I sintomi possono manifestarsi nell'arco di pochi minuti e la rapidità del trattamento è essenziale. Le reazioni anafilattiche possono anche essere associate ad additivi ed eccipienti contenuti nei cibi e nei farmaci. L'olio di arachidi raffinato, che può essere presente in alcuni farmaci, può provocare reazioni allergiche, perciò è importante controllare la composizione di tutte le preparazioni per accertare la presenza di oli o grassi allergizzanti (compresi quelli contenuti nelle formulazioni per uso topico, in particolare se destinate alla bocca o alla mucosa nasale).
SINTOMI E SEGNI
"   Parestesie, arrossamento ed edema facciale;
"   prurito generalizzato, ma soprattutto a livello di mani e piedi;
"   broncospasmo e laringospasmo (con sibili e difficoltà di respirazione);
"   polso rapido e debole, accompagnato da caduta della pressione arteriosa e pallore, per ultimo arresto cardiaco.
TRATTAMENTO Il trattamento di prima linea mira alla pervietà delle vie aeree, il ripristino della pressione arteriosa (sdraiare il paziente e sollevargli i piedi) e prevede la somministrazione intramuscolare di una dose di 500 µg di adrenalina (0,5 ml di adrenalina in soluzione 1 a 1.000); sono disponibili preparazioni pre dosate per autosomministrazione da 300 µg (0,3 ml di adrenalina diluita 1 a 1.000). La dose può essere ripetuta, se necessario, a intervalli di 5 minuti, sulla base di pressione arteriosa, polso e funzione respiratoria. Anche la somministrazione di ossigeno è di primaria importanza. Dopo la somministrazione di adrenalina è utile quella di un antistaminico (per esempio clorfenamina) per infusione endovenosa o sottocutanea alla dose di 10-20 mg ( Clorfenamina maleato). E' necessario trasferire con urgenza il paziente in ospedale. Nei pazienti in terapia con betabloccanti non cardioselettivi è possibile che una reazione anafilattica grave non risponda all'adrenalina e richieda la somministrazione di salbutamolo per via intramuscolare o sottocutanea; anche l'adrenalina può causare ipotensione grave nei soggetti in terapia con betabloccanti. I soggetti che assumono antidepressivi triciclici sono più sensibili alle aritmie cardiache e la dose di adrenalina deve essere ridotta del 50% (per altre interazioni  Simpaticomimetici). Per ulteriori dettagli sul trattamento dell'anafilassi  Anafilassi.
ASMA I pazienti asmatici possono avere una esacerbazione dei sintomi durante gli interventi odontoiatrici. La maggior parte degli attacchi risponde a 2 spruzzi di uno stimolante dei recettori beta 2 adrenergici a breve durata d'azione come salbutamolo 100 µg/spruzzo (o terbutalina 250 µg/spruzzo); se il paziente non risponde subito è necessario proseguire con gli spruzzi. I pazienti che non sono in grado di utilizzare gli inalatori in modo efficace devono ricorrere a distanziatori o, in mancanza di questi, a maschere di plastica o carta munite di un foro sul fondo da collegare all'inalatore. Se la risposta alla terapia è poco soddisfacente o in caso di ulteriore peggioramento, si deve procedere con urgenza al trasferimento in ospedale. Nell'attesa, somministrare ossigeno e salbutamolo 2,5-5 mg per nebulizzazione o con inalatori a spruzzo (4-6 spruzzi). In alternativa si può somministrare terbutalina per inalazione (di preferenza mediante distanziatore), da ripetere a distanza di 10 minuti, se necessario. Se l'asma è parte di una reazione anafilattica più generalizzata si deve ricorrere alla somministrazione intramuscolare di adrenalina[GLOB=Adrenalina] ( Anafilassi). Per il trattamento dell'asma acuta grave  Farmaci per l'asma e la broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Nei pazienti con asma grave cronica o qualora vi sia stato un peggioramento dell'asma durante un intervento odontoiatrico precedente, è necessario porre in atto misure profilattiche prima dell'intervento. La possibilità va discussa con il medico curante e può prevedere l'aumento della dose di corticosteroide per via orale o inalatoria.
EMERGENZE CARDIACHE I pazienti affetti da angina hanno di solito con sé compresse o spray di nitroglicerina o isosorbide dinitrato e devono nel caso utilizzarli. Il ricovero in ospedale non è necessario se i sintomi sono lievi e si risolvono rapidamente con la somministrazione dei farmaci,  Malattie coronariche.
Le aritmie possono causare una brusca riduzione della gittata cardiaca e perdita di coscienza. Si deve richiedere assistenza medica. Per le possibili interferenze con i pacemaker  Pacemaker.
Il dolore prodotto da un infarto miocardico è simile a quello dell'angina ma di solito più grave e prolungato. Per consigli generali  Malattie coronariche.
SINTOMI E SEGNI DELL'INFARTO MIOCARDICO
"   Comparsa progressiva di un forte dolore gravativo al petto che si irradia alla spalla e al braccio o al collo e alla mandibola;
"   pallore e sudorazione;
"   è comune la comparsa di nausea e vomito;
"   polso debole e caduta della pressione arteriosa;
"   affanno.
TRATTAMENTO INIZIALE DELL'INFARTO MIOCARDICO E' opportuno richiedere subito assistenza medica e chiamare un'ambulanza. Si deve sistemare il paziente in una posizione
confortevole; in presenza di affanno si consiglia la posizione seduta mentre se è in corso una sincope è preferibile sdraiare il paziente; spesso una posizione intermedia (suggerita dallo stesso paziente) è la soluzione più appropriata. Si raccomanda la somministrazione di ossigeno.
La nitroglicerina per via sublinguale può alleviare il dolore. Va evitata la somministrazione di farmaci per via intramuscolare, dati il lento assorbimento (in particolare in caso di riduzione della gittata cardiaca) e lo scarso effetto analgesico. Inoltre, la somministrazione per via intramuscolare può aumentare il rischio di emorragia locale se il paziente è in terapia con un farmaco trombolitico.
E' importante rassicurare il paziente per ridurre l'ansia. Se è disponibile, si potrebbe dare una dose singola di aspirina da 300 mg. Scrivere una nota di accompagnamento da consegnare all'ospedale con l'elenco dei farmaci somministrati. Per ulteriori dettagli sul trattamento iniziale dell'infarto miocardico  Infarto miocardico e fibrinolisi. Se il paziente collassa e perde conoscenza si devono adottare le misure standard di rianimazione.
CRISI EPILETTICHE I pazienti epilettici che si sottopongono a trattamenti odontoiatrici devono continuare la loro terapia anticonvulsivante senza modificare le dosi. I pazienti epilettici a volte non rivelano spontaneamente la loro malattia ma è facile riconoscere una crisi tonico clonica (grande male).
SINTOMI E SEGNI
"   Possibili brevi prodromi (variabili);
"   improvvisa perdita di coscienza; il paziente si irrigidisce, cade, può emettere grida e diventare cianotico (fase tonica);
"   dopo 30 secondi compaiono movimenti a scatti degli arti; c'è rischio di morsicarsi la lingua (fase clonica);
"   possibile comparsa di schiuma alla bocca e incontinenza urinaria;
"   la crisi in genere dura pochi minuti; in seguito il paziente può tornare flaccido ma restare privo di coscienza. Dopo un tempo variabile il soggetto riacquista coscienza ma può restare confuso ancora per un breve periodo.
TRATTAMENTO Durante la convulsione ci si deve assicurare che il paziente non si faccia male ma non si deve cercare di mettergli nulla in bocca o tra i denti (con la convinzione errata che ciò possa proteggere la lingua). Se necessario somministrare ossigeno per sostenere la respirazione. Non si deve tentare di reprimere i movimenti convulsivi. Dopo la fase convulsiva far coricare il soggetto in posizione supina e verificare la pervietà delle vie aeree. Dopo le convulsioni il soggetto resta in uno stato di confusione (confusione post accesso) e può aver bisogno di rassicurazioni e conforto. Il paziente non deve essere congedato fino a quando non si è ripreso completamente. Ricorrere all'assistenza medica o al ricovero in ospedale se si tratta del primo episodio epilettico o in caso di convulsioni atipiche, prolungate (o ripetute) o se il soggetto si fa male. La somministrazione di farmaci deve avvenire solo se le crisi convulsive sono prolungate (i movimenti durano 5 minuti o più) o si ripetono in modo rapido. Si può somministrare midazolam, come liquido per instillazione buccale o per via iniettiva in una dose singola di 10 mg/ml (uso non registrato). Per ulteriori dettagli sul trattamento dello stato di male epilettico e sulle dosi di midazolam nei bambini  Farmaci per lo stato di male epilettico.
Le crisi parziali richiedono anch'esse pochi interventi (negli automatismi sono necessari solo accorgimenti minimi per prevenire infortuni). Anche in questo caso il soggetto dovrebbe essere tenuto sotto controllo fino a quando non si risolve completamente la confusione post accesso.
IPOGLICEMIA I pazienti diabetici in trattamento insulinico che devono sottoporsi a interventi odontoiatrici in anestesia locale devono assumere insulina come al solito e consumare il pasto. Il digiuno può provocare un abbassamento della glicemia sotto i livelli normali. I soggetti diabetici sanno riconoscere in genere i segni dell'ipoglicemia e sono in grado di bloccarla assumendo zucchero. Nei bambini i prodromi potrebbero essere poco evidenti e manifestarsi in forma di letargia.
SINTOMI E SEGNI
"   Scosse e tremiti;
"   sudorazione;
"   pizzicore e formicolii alle labbra e alla lingua;
"   senso di fame;
"   palpitazioni;
"   cefalea (occasionale);
"   vista sdoppiata;
"   difficoltà di concentrazione;
"   difficoltà di linguaggio;
"   cambiamenti di umore, aggressività;
"   convulsioni;
"   perdita di coscienza.
TRATTAMENTO Si somministra una dose iniziale di glucosio da 10-20 g per bocca (10 g equivalgono a 2 cucchiaini di zucchero, 3 zollette, 50-55 ml di bibite non dietetiche). Se necessario si può ripetere la somministrazione a distanza di 10-15 minuti. Se non è possibile la somministrazione di glucosio per via orale o se non è efficace o se l'ipoglicemia causa perdita di coscienza, si deve somministrare glucagone 1 mg (1 unità) per via intramuscolare o sottocutanea; nei bambini di età inferiore agli 8 anni o di peso inferiore ai 25 chili sono sufficienti 500 µg. Appena il paziente riprende conoscenza, somministrare il glucosio per via orale. Se il glucagone è inefficace o controindicato, il paziente deve essere trasferito con urgenza in ospedale. Se l'ipoglicemia è stata causata da ipoglicemizzanti orali è necessario il ricovero.
SINCOPE Un apporto insufficiente di sangue al cervello porta a perdita di coscienza. La causa più comune è una crisi vasovagale o un semplice svenimento (sincope) dovuto a stress emotivo.
SINTOMI E SEGNI
"   Svenimento;
"   ipotensione;
"   pallore e sudorazione;
"   sbadigli e polso rallentato;
"   nausea e vomito;
"   dilatazione delle pupille;
"   contrazioni muscolari.
TRATTAMENTO
"   Si deve far sdraiare il paziente in posizione confortevole e, in assenza di affanno, sollevargli le gambe per migliorare la circolazione cerebrale;
"   liberare il soggetto da indumenti stretti, in particolare intorno al collo;
"   quando riprende conoscenza, somministrare un bicchiere di acqua o tè zuccherati.
ALTRE CAUSE POSSIBILI L'ipotensione posturale può essere provocata dall'alzarsi in piedi troppo in fretta o dallo stare in piedi troppo a lungo; alcuni antipertensivi possono predisporre all'ipotensione. I pazienti sensibili devono alzarsi lentamente. Il trattamento è analogo a quello delle crisi vasovagali. Alcuni soggetti, quando si trovano in condizioni di stress, possono iperventilare. Ciò provoca un senso di svenimento che in genere non si evolve in sincope. In molti casi è sufficiente rassicurare il paziente; respirare attraverso le mani messe a coppa sul naso o in un sacchetto di plastica può essere d'aiuto perché aumenta la concentrazione di CO2 ma richiede una supervisione. Altre possibili cause di sincope sono l'insufficienza surrenalica e le aritmie  Insufficienza surrenalica e  Aritmie.
Complicazioni mediche nella pratica odontoiatrica I soggetti che si sottopongono a interventi odontoiatrici possono soffrire di malattie
concomitanti che richiedono modifiche del trattamento. Per alcune malattie sistemiche e terapie farmacologiche si deve chiedere la consulenza del medico di medicina generale o dello specialista. Per consigli in caso di insufficienza surrenalica, anafilassi, asma, emergenze cardiache, crisi epilettiche, ipoglicemia e sincope  Odontoiatria.
ALLERGIA Il paziente deve essere interrogato sulla presenza di allergie; i soggetti con anamnesi positiva per atopia (asma, eczema, febbre da fieno eccetera) sono particolarmente a rischio. Quelli con storia di reazioni allergiche gravi o anafilassi sono a rischio più alto; si deve escludere la presenza di allergie a qualsiasi tipo di farmaco o a materiali impiegati nelle medicazioni o nei dispositivi, compreso il lattice dei guanti ( Anafilassi).
ARITMIE Nei pazienti, soprattutto se con scompenso cardiaco o se con un precedente infarto miocardico possono comparire alterazioni del ritmo cardiaco. Episodi di fibrillazione atriale sono eventi comuni anche per i soggetti con cuore normale e non destano preoccupazione tranne che in caso di intervento chirurgico per quanto riguarda la terapia con anticoagulanti. E' opportuno consultare il medico di medicina generale che ha in cura il paziente per sapere se ci sono precauzioni particolari da osservare. I soggetti molto ansiosi possono trarre beneficio dalla premedicazione per esempio con temazepam. Per maggiori dettagli  Emergenze cardiache e  Anestesia locale.
ALLATTAMENTO Le prove a disposizione per la somministrazione di farmaci durante l'allattamento sono spesso insufficienti e perciò si rende necessaria una cautela particolare nella scelta delle terapie. Nell'Appendice 5 sono contenute le informazioni a disposizione sulla somministrazione dei farmaci durante l'allattamento.
PROTESI CARDIACHE Per informazioni sul rischio di endocardite infettiva nei pazienti con protesi valvolari cardiache e per le raccomandazioni della Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy  Endocardite infettiva. Per consigli in caso di terapie concomitanti con anticoagulanti  Malattie tromboemboliche.
MALATTIE CORONARICHE I pazienti con infarto miocardico restano vulnerabili per almeno 4 settimane dopo l'evento e altrettanto vale dopo un peggioramento improvviso dei sintomi dell'angina. Si consiglia in tal caso un consulto con il medico di medicina generale prima di iniziare qualsiasi trattamento odontoiatrico ( Emergenze cardiache). In genere non è necessario interrompere l'assunzione o modificare il dosaggio di aspirina (come antiaggregante, 75 mg al giorno), clopidogrel o dipiridamolo prima di procedure odontoiatriche. La Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy non raccomanda la profilassi antibiotica per i pazienti che sono stati sottoposti a bypass aortocoronarico.
CARDIOPATIA CIANOTICA I pazienti affetti da cardiopatia cianotica corrono un rischio particolare durante i trattamenti odontoiatrici, in particolare se hanno una ipertensione polmonare. In questi pazienti una reazione sincopale può aumentare lo shunt e peggiorare l'ipossia con conseguente aggravamento della stessa sincope - un circolo vizioso che può risultare fatale. In caso di cardiopatia cianotica congenita si deve chiedere la consulenza dello specialista cardiologo prima di procedere a interventi odontoiatrici. In alcuni pazienti è consigliabile eseguire i trattamenti in ospedale.
IPERTENSIONE E' probabile che il paziente iperteso assuma farmaci. Durante l'anestesia generale la sua pressione arteriosa potrebbe abbassarsi in modo pericoloso ( Anestesia locale).
IMMUNOSOPPRESSIONE E CATETERI INTRAPERITONEALI  Immunosoppressione e presenza di cateteri intraperitoneali.
ENDOCARDITE INFETTIVA Sebbene quasi tutti gli interventi dentistici possano causare batteriemia, le endocarditi batteriche sono una complicazione rara anche nei pazienti predisposti. Per questa ragione è virtualmente impossibile valutare la reale efficacia dei singoli trattamenti profilattici; ciononostante, cardiologi e microbiologi concordano sulla loro utilità. Le raccomandazioni della Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy sono riassunte nella sezione 7.1  Prevenzione dell'endocardite in pazienti con valvulopatie, difetti del setto, dotto arterioso pervio, protesi valvolare o storia di endocardite. Sono state prodotte anche altre linee guida a cui fare riferimento in alcuni ambiti.
PAZIENTI A RISCHIO I pazienti con difetti cardiaci (congeniti, reumatici eccetera) sottoposti a interventi odontoiatrici sono a rischio di endocardite infettiva, in particolare quelli con storia di episodi analoghi. Non ci sono prove che le protesi valvolari aumentino il rischio di endocardite dopo intervento odontoiatrico più delle valvole naturali danneggiate, tuttavia se si sviluppa endocardite il trattamento può essere più difficile.
E' d'obbligo chiedere al paziente se ha difetti cardiaci o ha sofferto di febbre reumatica, in particolare se c'è storia di endocardite infettiva. La turbolenza attorno alle valvole è stata identificata come un fattore di rischio. I soffi cardiaci infantili sono in genere privi di importanza ma in caso di dubbio è meglio chiedere il consulto di un cardiologo. Il picco di incidenza di endocardite si registra dopo la sesta decade di vita.
Di seguito sono riportati i casi in cui vi è un rischio elevato di endocardite ed è quindi opportuno il ricovero in ospedale per la profilassi:
"   pazienti con protesi valvolari cardiache che devono essere sottoposti ad anestesia generale;
"   pazienti allergici alla penicillina che devono essere sottoposti ad anestesia generale;
"   pazienti allergici che devono essere sottoposti ad anestesia generale e che hanno ricevuto più di una dose di penicillina nel mese precedente;
"   tutti i pazienti che hanno avuto in precedenza un episodio di endocardite.
PROCEDURE CHE RICHIEDONO UNA COPERTURA ANTIBIOTICA
Gli interventi odontoiatrici che richiedono una copertura antibiotica sono: le estrazioni, lo scaling (secondo la definizione ufficiale dell'American Academy of Periodontology per scaling si intende la strumentazione della corona e della superficie radicolare per rimuovere placca, tartaro e altri depositi - la profilassi è considerata appropriata per tutti gli interventi di scaling e le altre procedure che coinvolgono il periodonto) e gli interventi a carico del tessuto gengivale.
RIDUZIONE DELLA SEPSI ORALE La frequenza e la gravità della batteriemia sono in relazione con la gravità dell'infiammazione gengivale. Uno standard più alto di igiene orale nei pazienti a rischio riduce la necessità di estrazioni dentali o altri interventi chirurgici, la probabilità di batteriemia grave in caso di interventi odontoiatrici e la possibilità di batteriemie spontanee. L'impiego di un antisettico come il gel a base di clorexidina gluconato all'1% sui margini gengivali asciutti o di sciacqui con lo stesso principio attivo allo 0,2% per 5 minuti prima delle procedure odontoiatriche riduce il rischio di batteriemia e può essere associato a una profilassi aggiuntiva con antibiotici nei pazienti a rischio. Le iniezioni parodontali di soluzioni di anestetici locali possono comportare il rischio di gravi batteriemie e dovrebbero essere evitate nei pazienti suscettibili all'endocardite.
ASSISTENZA POST OPERATORIA I pazienti a rischio di endocardite devono essere avvertiti di chiamare il proprio medico o l'odontoiatra se compaiono disturbi anche lievi dopo l'intervento dentistico, anche quando ricevono già una copertura antibiotica, poiché l'endocardite infettiva ha un esordio insidioso e il trattamento può risultare inefficace se la diagnosi viene fatta in ritardo. Se l'endocardite si sviluppa è probabile che compaia entro un mese dall'intervento.
PAZIENTI IN TERAPIA CON ANTICOAGULANTI La profilassi con antibiotici in genere non altera l'INR (International Normalised Ratio) dei pazienti in terapia con anticoagulanti. Ciononostante, è consigliabile controllare l'INR alcuni giorni dopo l'intervento odontoiatrico, in particolare se è stato condotto in anestesia generale. Per consigli sulla chirurgia dentale nei pazienti in terapia con anticoagulanti  Malattie tromboemboliche.
PROTESI ARTICOLARI  Interventi odontoiatrici in pazienti con protesi articolari.
MALATTIE EPATICHE Le malattie epatiche possono alterare la risposta ad alcuni medicamenti. Nei pazienti con insufficienza epatica grave si dovrebbe ridurre al minimo la prescrizione di farmaci. Le complicazioni maggiori si hanno nei pazienti con ittero, ascite o sintomi di encefalopatia. Per l'elenco dei farmaci da evitare o da usare
con cautela nell'insufficienza epatica  Appendice 2.
PACEMAKER I pacemaker prevengono le asistolie o le bradicardie gravi. Alcuni dispositivi come quelli per lo scaling a ultrasuoni, i misuratori elettronici della lunghezza della radice, e quelli per l'elettroanalgesia e l'elettrocauterizzazione interferiscono con il funzionamento dei pacemaker (compresi i pacemaker schermati) e non dovrebbero essere utilizzati. Se possibile si dovrebbe consultare la letteratura disponibile. Se compare bradicardia grave in un paziente munito di pacemaker si deve spegnere l'apparecchio elettrico in uso e sdraiare il paziente supino con le gambe sollevate. Se il paziente perde conoscenza e il polso rimane rallentato o assente è necessaria la rianimazione cardiopolmonare. Richiedere subito assistenza medica e chiamare un'ambulanza. La Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy non raccomanda la profilassi batterica nei portatori di pacemaker.
GRAVIDANZA L'impiego di farmaci in gravidanza può essere rischioso per il feto e deve essere limitato ai casi in cui i benefici superano i rischi; nel primo trimestre si dovrebbe evitare qualsiasi farmaco. Per informazioni sull'uso dei farmaci in gravidanza   Appendice 4.
INSUFFICIENZA RENALE L'impiego di farmaci nei pazienti con ridotta funzionalità renale può causare complicazioni. Molte di queste possono essere evitate riducendo la dose o variando il tipo di medicamento. Nei soggetti trapiantati e in quelli in terapia con immunosoppressori è richiesta una attenzione particolare; se necessario può essere preferibile inviare il paziente dallo specialista. Per l'elenco dei farmaci da evitare o da usare con cautela nell'insufficienza renale  Appendice 3.
MALATTIE TROMBOEMBOLICHE Nei pazienti in terapia con eparina o anticoagulanti orali come warfarin, acenocumarolo o fenindione gli interventi di chirurgia odontoiatrica e le estrazioni dentali possono causare un sanguinamento eccessivo. Spesso queste procedure devono essere rimandate fino al completamento del ciclo di terapia. Nei pazienti che ricevono una terapia anticoagulante a lungo termine è bene chiedere la consulenza del medico di medicina generale e misurare l'INR nelle 24 ore precedenti l'intervento (entro 72 ore se l'INR è stabile). I soggetti che devono sottoporsi a interventi odontoiatrici minori senza estrazioni e che hanno un INR inferiore a 4,0 possono continuare ad assumere warfarin senza dover modificare la dose. Lo stesso vale in caso di estrazioni con INR inferiore a 3,0. Se possibile, è meglio procedere facendo prima una estrazione singola e, se non ci sono complicazioni, procedere con le altre (due o tre alla volta). Si devono adottare accorgimenti per ridurre il sanguinamento prima e dopo le procedure. Gli interventi di scaling e levigatura delle radici (procedura definitiva volta a rimuovere cemento e dentina superficiale ricoperti da tartaro e contaminati da tossine e microrganismi) all'inizio devono essere limitati a una zona ristretta per valutare il rischio di sanguinamento. Alcuni odontoiatri suturano la gengiva al di sopra dell'alveolo per mantenere in posizione un emostatico come cellulosa ossidata, una spugna di collagene o una spugna gelatinosa riassorbibile. Per i pazienti in terapia a lungo termine con anticoagulanti si deve chiedere la consulenza di uno specialista se:
"   l'INR è instabile o è superiore a 4,0;
"   l'INR è superiore a 3,0 per interventi odontoiatrici minori che prevedono estrazioni;
"   è presente trombocitopenia, emofilia o ci sono altri disturbi dell'emostasi oppure insufficienza epatica, alcolismo o insufficienza renale;
"   vi sono terapie concomitanti con farmaci citotossici o radioterapia.

Le iniezioni intramuscolari sono controindicate nei pazienti in terapia con anticoagulanti o con disturbi dell'emostasi. Se possibile si dovrebbe somministrare per infiltrazione o iniezione parodontale un anestetico locale con vasocostrittore. Quando non si può evitare il blocco dei nervi regionali, l'impiego dell'anestetico locale deve avvenire con cautela per mezzo di una siringa aspirante. I farmaci come aspirina e altri FANS, carbamazepina, antimicotici (imidazolo e triazolo), eritromicina
claritromicina e metronidazolo possono interferire in modo pericoloso con gli anticoagulanti; per dettagli su queste e altre interazioni con i farmaci anticoagulanti  singoli farmaci, Appendice 1. Anche se gli studi clinici non hanno fornito prove, l'esperienza dimostra che la somministrazione di antibiotici a largo spettro come ampicillina e amoxicillina può alterare l'INR.